妊 娠 届 出 書
（大和郡山市に住所のある人が対象です）大和郡山市長 様 平成 年 月 日
下記のとおり届け出ます。
※太枠内をご記入ください。大和郡山市から様子をお伺いする場合もありますので、ご理解の程よろしくお願 いします。この妊娠届出書は保健センターで保管し、母子の健康管理の目的以外には使用しません。
校 区
郡 北
郡 西
郡 南
片 桐
片 西
昭 和
筒 井
矢 田
矢 南
平 和
治 道
ふりがな 生年月日 年齢 職業
妊婦氏名
昭和
平成 年 月 日
歳
なし・勤め（ ）
その他（ ）
ふりがな 生年月日 年齢 職業
夫氏名
（ﾊﾟｰﾄﾅｰ）
（同居：有・無）（入籍：有・無・予定） 昭和
平成 年 月 日
歳
なし・勤め（ ）
その他（ ）
住所 大和郡山市 町
妊婦連絡先 【自宅】 － 【携帯】 － －
妊娠回数 回目 （中絶 回、流産 回、出産 回）
分娩予定日 平成 年 月 日
妊娠週数 週目（ か月）
妊娠の診断を受けた医療機関等の名称 （県内 ・ 県外）
今後、健診を受ける医療機関の名称 （県内 ・ 県外）
出産予定の医療機関等の名称 （県内 ・ 県外）
今回の妊娠前１年以内の健康診断
性病に関する健診 受けた ・ 受けていない 結核に関する健診 受けた ・ 受けていない 双子以上の可能性があると医師より言われていますか なし ・ あり（双子・ 子）
受 付 者 保 セ
・ 市 役 所
～妊婦さんに伺います。あてはまるところに○をつけて、（ ）にご記入ください。～
① タバコは吸いますか。
1．前から吸わない
2．妊娠前に禁煙した( 年前、 か月前) 3．妊娠してやめた （ か月前、 日前） ４．はい(１日 本)⇒禁煙しようと思いますか(はい・いいえ)
② 同居家族でタバコを吸う人はいますか。 1.いない ２｡いる（誰が： ）
③ お酒は飲みますか 1.前から飲まない ２.やめた ３.飲んでいる
④ 今までにかかった病気はありますか。
1.ない
2.ある⇒心臓病・高血圧・慢性腎炎・糖尿病・肝炎( 型) 膠原病・子宮疾患・卵巣疾患・甲状腺疾患
心の病気( )その他( )
⇒それはいつごろですか。（ 歳ごろ）
【現在治療中 ・ 治療済み】
⑤ 妊娠されてのお気持ちはいかがですか。
1.と ても う れし かっ た ２ ．う れ しか った ３.と まど いがあ る ４.なんとも思わない 5.．困った
⑥ 現在困っていることなどはありますか。
1.ない
2.ある⇒(１)妊娠・出産について (２)経済的なこと
(３)自分の身体のこと（ ）
(４)夫婦(ﾊﾟｰﾄﾅｰ)との関係のこと(きつい言葉や暴力等) (５)家族関係のこと(６)上のこどものこと
(７)その他（ ）
⑦ 妊娠、お産のことで協力してくれる人がいますか。 1.いる 2.いない
⑧ 困ったときに相談できる人がいますか。
1.いる→夫・ﾊﾟｰﾄﾅｰ・自分の母・義理の母・兄弟姉妹
2.いない ・その他（ ）
⑨ 今までの妊娠で、妊娠高血圧症候群といわれたこ とはありますか。
1.ない
2.ある
※今後の妊婦健診で血圧に注意してください。
妊娠中・出産後の相談に、助産師や保健師が応じます。気軽にご相談ください。
□ 大和郡山市妊婦健康診査補助券綴りを受けとり、枚数等確認し説明を受けました。
届出人氏名
妊婦との関係：□本人 □夫 □父母 □その他（ ）
母子健康手帳番号 妊婦健診補助券綴番号
個人番号 妊婦健診補助券綴番号
市ホームページＨ２９．４
大和郡山市妊婦健康診査補助券綴の交付にあたっての確認書
１．この補助券は妊婦健康診査費用の補助を行うものです。補助券の金額を上限として、医療機関、助産所の窓 口で健診費用の補助を受けることができます。本人以外は使用できません。
２．この補助券で妊婦健康診査を受けることができるのは、奈良県内の産婦人科医療機関、助産所のみです。 県外の医療機関等を受診される場合は、裏表紙にある〈県外医療機関等で受診される方へ〉をご覧ください。
３．この補助券は、交付を受けて最初の診察を受けるときから使用できます。入院してからは使用できません。
４．この補助券は、妊娠の有無についての診察、及び、保険対象となる診療については使用できません。
５．妊婦健康診査補助券綴りの交付枚数は下記のとおりです。
６．健診 1 回につき、オレンジ色の基本券は 1 枚のみ、白色の追加券は必要な枚数を使用できます。
７．健診に要した費用が補助券額より低い場合でも、おつりは出ません。
８．出産後、補助券が余ってもお金は返還できません。
９．大和郡山市から転出された場合、補助券は使用できません。
転出後の健診については、転出先の市町村にお問い合わせください。
妊婦健康診査補助券綴の交付枚数（１枚あたり２，５００円を上限とする補助）
妊婦健診
基本券
＜１回の検診に１枚使用＞
追加券
＜基本券とあわせて使用＞
１～１４回目 オレンジ色 １４枚 白 色 ２５枚
